银屑病是一种比较常见的慢性自身免疫性疾病，主要表现为皮肤出现红斑、鳞屑及瘙痒。在银屑病的门诊病历中，需要记录以下几个方面的内容：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊主诉：患者在就诊前出现的主要症状，如皮肤红斑、鳞屑、瘙痒等。
3. 病史回顾：包括患者既往病史、家族病史和药物过敏史等方面。尤其要关注是否有其他等自身免疫性疾病、心血管疾病、肝肾疾病等合并症。
4. 体格检查结果：对患者全身进行检查，主要观察皮肤病变的部位、大小、颜色、形态及伴随症状等。
5. 实验室检查结果：常规检查包括血常规、生化、免疫学指标等，如ANA、抗dsDNA/SSA/SSB等自身免疫性抗体，以排除其他自身免疫性疾病; 特殊检查可以依据患者具体情况，如病理、真菌培养、细菌培养等。
6. 诊断和治疗：根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，做出初步的诊断和鉴别诊断，同时制定治疗方案。常规治疗包括外用类固醇、维A酸类药物、免疫调节剂，如甲基泼尼松龙片剂等；在轻度病例，寻找可能诱发或加重银屑病病因并消除之，也是一种较好的治疗方法。
7. 随访和转归：对患者进行随访，观察治疗效果，并随时调整治疗方案。对于复杂病例，可以建议患者寻求第二家医院的意见。
寻常银屑病门诊病历
寻常银屑病门诊病历
寻常银屑病是一种常见的、反复发作的慢性皮肤病。主要表现为皮肤红斑、鳞屑和丘疹，易于出现在身体对称部位，如膝盖、肘部和头皮等处，因此被称为“银屑”。下面将详细记录一份寻常银屑病门诊病历。
主诉：病历的第一项为患者的主诉，即自己感受到的症状。对于寻常银屑病患者来说，主诉通常是皮肤红肿、瘙痒、鳞屑以及疼痛等不适感。例如，“患者主诉双侧膝盖、手肘处皮肤出现红斑、丘疹以及鳞屑长达数月，伴随瘙痒、疼痛加重。”
既往史：这一部分需要了解患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。对于银屑病患者来说，有家族史患者、过敏体质以及局部皮肤局部受损等因素都有可能导致疾病的发生和加重。
现病史：这是对患者当前情况的详细描述，包括病程时间、症状表现、发展过程和治疗效果等。对于银屑病来说，现病史可以详细描述皮损部位、形态、分布范围、瘙痒程度和影响日常生活的程度等方面。例如，“患者皮肤出现红斑丘疹鳞屑，伴随瘙痒，早晚死皮较多，日常生活受到较大影响。”
体格检查：这是检查患者全身及皮肤状况的过程。对于银屑病患者，体格检查要注意皮肤红斑、鳞屑、丘疹的分布、堆积程度、大小及形态等改变。例如，“患者皮肤双侧膝盖处急性心形红斑丘疹，有些压痛，表面有鳞屑，直径5-6cm，周围向外凸起高于皮肤，质地硬、伴有分泌物。”
实验室检查：这些检查可用来确认银屑病和排除其他可能的疾病。一般包括皮损活检、血常规、尿常规、肝功能等检查。其中，皮损活检是最可靠的诊断方法之一。
治疗方案：根据患者的症状和临床表现制定针对性的治疗计划，根据病情轻重不同给予口服药、外用药、光照、中草药等治疗。需要定期复诊，随访调整治疗方案。例如，“患者口服甲基泼尼松龙和皮质激素外用药，同时使用光照治疗，经过两个月的治疗，皮损部位症状明显减轻。”
预后和随访：由于银屑病无法根治，预后主要取决于治疗及控制措施的效果。建议患者注意保持健康生活方式，减轻精神压力，避免紫外线和污染等刺激，定期随访。（总字数：593字）
银屑病门诊病历样本
银屑病门诊病历样本
银屑病是一种慢性炎症性自身免疫性皮肤病，通常以皮肤鳞屑、红斑和瘙痒为主要表现。如果病情不及时治疗，病情会加重，并可能引发关节炎等其他并发症。因此，对于银屑病的治疗要提早、全面地进行。
以下是银屑病门诊病历样本，帮助您更好地了解如何记录病情和指导治疗：
患者信息
姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁
身高：XXXcm 体重：XXXkg 职业：XX
主诉
“我有一些奇怪的皮肤问题，皮肤上长出红色、鳞状的斑块，同时伴有瘙痒。”
既往史
接触过某些物质或者食物会引发相应的过敏反应。
个人史
吸烟史：每天吸烟大约20支；
饮酒史：不太常喝酒，一般情况下每周仅饮1-2杯。
运动史：每天散步30分钟左右，没有太高强度的锻炼。
饮食习惯：不挑食，但饮食偏咸。
检查结果
皮肤病变位置：四肢远端、背部；
皮肤病变范围：广泛的红色丘疹、鳞屑形成，局部可见掌状尺样分布；
皮肤病变形态：不同大小、形态的丘疹、新月形、圆形等形状；
皮肤病变分布范围：腹下、腿部、臀部、胸部、上肢等部位均有分布。
诊断
根据患者的症状、病史和体格检查，《继发于银屑病的关节炎》（PSA）指南的诊断标准，此患者可以确诊为银屑病。
治疗
因为银屑病是一种慢性疾病，病程长，所以需要长期治疗。治疗的原则是尽量减轻症状，并避免并发症。当前的治疗方案通常包括药物治疗和光疗。具体治疗方案请综合考虑患者的病情、身体素质和临床研究结果，制定个性化的治疗计划，并严密监控治疗效果和患者的不良反应。同时，忌烟和限制饮酒也是非常重要的。需要继续进行跟踪观察，以便对治疗方案进行调整。
总结
银屑病是一种慢性免疫性疾病，需要长期治疗。为避免症状加重并促进康复，充分了解病史和细致地进行检查是至关重要的。制定个性化的治疗计划是保证良好治疗效果的关键。同时，患者在日常生活中也应该注意增强免疫力，并减少或停止吸烟、饮酒等可能恶化病情的行为。
